航空での重大インシデントに関して、マスコミが「事故だ」と言ったら「ちげーよ馬鹿！＞＜＃ 」って航空ファンはキレるけど、一方で、それに反発した民衆の方々が「事故じゃないので失敗じゃない！ 責めるな！」とか言い出したら、それにも「重大インシデントがどういうものでどれだけ危険な事かわかってんのか！？＞＜＃ その姿勢が事故を導くんだよ！＞＜＃ 航空関係者がどれだけ安全のために真摯に向き合ってるのかわかってんのか！？＞＜＃」ってキレるよ＞＜
今回のH3の事象ってこれそのまんまだよ＞＜
例えば航空ではGPWSの警報を鳴らしただけでも重大インシデントであり、これを「フェールセーフが働いたから失敗じゃない」なんていう馬鹿は居ないよ＞＜
タイミングは微妙だけど、代表的な例＞＜
2014年04月28日
那覇空港の北約7km、高度約300ft
JA802P エアバス式A320-214型 ピーチ・アビエーション株式会社
重大インシデント
水面への衝突を回避するための緊急操作
概要 | 航空 | 運輸安全委員会 https://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2085
なんでこの程度の記事によろこんだり参考になったって感想を述べてるやつが続出してるの？＞＜
打ち上げ中止「H3」会見で共同記者の質問に批判相次ぐ ロケットを救った「フェールセーフ」とは（要約） - ITmedia NEWS https://www.itmedia.co.jp/news/spv/2302/17/news183_0.html
この程度の事は常識でしょ？＞＜
なんで、宇宙開発に於ける中止や失敗やscrubの語の使われ方や、それにとどまらない航空宇宙業界での重大事故を防ぐ考え方まで話をのばさない/のばせないわけ？＞＜
オレンジの今日の説明全く読んでないでしょ？＞＜
orange
さんがブースト
報道で何を失敗と書くかどうかなんてそれこそ言葉遊びじゃないかしら．無意味だよ．
頭悪い記者への反発で判官贔屓やってるんじゃ問題には全くせまれないよ＞＜
一部の記者が論外レベルの馬鹿で、事実上の誤報をやらかしてるのももちろん重大だけど、今回の事象がどういうものであるのかに目を向けず、宇宙開発での物事の考え方にも目を向けず、汎用的なフェイルセーフの発想(そんなものは常識だろ？＞＜)の話のみでお茶を濁してるの、めちゃくちゃ程度が低いし、なるほどこういう社会からうまれる報道機関もそりゃ程度が低くて当然かも＞＜ 市民も学ぼうとしないんだから＞＜
全体の知識レベルをあげようとするオレンジがやってる説明みたいな事をしてる人も皆無だし＞＜
言葉遊びだけの問題と思ってるのはそれこそド素人の発想だよ＞＜
orange
さんがブースト
なんか失敗や失敗じゃないっての言葉遊びにしか思えなくなってきたな
JAXAには外野で騒いでるバカは放っておいて粛々と成果を上げていただきたい
情報を迅速に把握出来るように設計し、問題を組織で共有出来るように組織を組み立て、迅速に明確に意思決定をし、一貫性を持って決定を組織で共有し、対外的にも一貫性を持って認識と行動計画を説明可能にしておかなければならない＞＜
アポロ計画時のNASAの著名なフライトディレクター、ジーン・クランツの「Tough and Competent」スピーチも、そういう組織としてのaccountabilityの重要性を説いたスピーチかも＞＜
参考＞＜
計画の再開 - アポロ1号 - Wikipedia https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%9D%E3%83%AD1%E5%8F%B7#%E8%A8%88%E7%94%BB%E3%81%AE%E5%86%8D%E9%96%8B
で、H3に関してオレンジがキレてた点は、迅速な情報把握と共有と意思決定の部分＞＜
まさに、改善しなければ事故起こす典型的な組織(システム)の問題＞＜
ちなみに航空の場合こういうのもある＞＜
航空安全情報自発報告制度 VOICES ホームページ http://www.jihatsu.jp/
だから、『萎縮して小さな事故すらも報告しなくなるような事』も問題がある(広義のエンジニア系の人で報道に憤ってる人の多くはこれかも？＞＜)けど、
一方で「フェイルセーフが正しく動作したんだからいいだろ！？」も危険だし、その考えは重大事故に至る道を舗装するような発想＞＜
絶望する必要はないし、過度に(←便利な言葉！＞＜；)重く考える必要はないけど、事象を真摯に受け入れて、適度に(←便利n)深刻に考え、失敗を繰り返さないようにする必要がある＞＜
で、事故調査が大好きなオタクであれば、日常的に起こしてる『小さな失敗』を無視して、スイスチーズを何枚か通過してる状態を常態化させる事がどれだけ危険な事かはよくわかってるはず＞＜；
言うまでもなくハインリッヒの法則そのまんま＞＜
職場のあんぜんサイト：ハインリッヒの法則（1:29:300の法則）[安全衛生キーワード] https://anzeninfo.mhlw.go.jp/yougo/yougo24_1.html
つづき (意図的に改行多くしたので畳む＞＜)
スイスチーズモデルで考えて、
『問題』を1枚目のスイスチーズ、機能したフェイルセーフを2枚目のスイスチーズであるように考えると、
「スイスチーズすべての通過による事故」
と
「それ以前にいずれかのスイスチーズで止められたとして一部のスイスチーズを、その各段階においての想定外の事象による通過」
は、
規模は違うけど、それぞれ広義の失敗であり、航空事故では前者が狭義(公的な定義上)の『航空事故』、後者が事故に至る前の段階で停止した『重大インシデント』に相当するかも＞＜
もちろん『航空事故』に至っても、多くの場面で広義のフェイルセーフが働いて小さな成功が起こり、犠牲を少なくするような事象が正しく動作してたりする＞＜
(極端に言えば、海上に墜落する事故で生存者が備え付けの非常食を食べたことで飢え死にせずに済んだとかもそうかも＞＜)
「打ち上げ失敗」は用語としておかしいけど、何らかのフェイルセーフが動作する事態や、そして問題が発覚しての延期の『問題』(※1)自体は、科学的というか工学的にも広義の失敗であると考える事はおかしくないかも＞＜
これを広義でも失敗では無いといってしまうと、航空の重大インシデントも失敗ではない事になってしまう＞＜
(つづく)
orange
さんがブースト
社会的、失敗の話、長い
一般人と失敗の定義について話していたんだけど、「何を持って失敗と判定するのか？」と聞いてみると「予定していたことができなかったら失敗」と。「では1週間前に『間に合わないので延期します』と言った場合は失敗なのか？」と問うと「それは失敗ではない」と。「当日『やりますよー』と人を集めておいて、できなかったら失敗」と変更されたので、「2時間前とかに今日の打ち上げは無しとなった場合は？」と聞くと、ちょっと考えて「失敗ではない」となり、「期待させといてできなかったら失敗」と変わったので、そんな科学を気持ちで判定されても・・・となったのだが、人によって判定の場所が違うからややこしくなる。やはり事前にブリーフィングできちんと定義を決めておくべき。
たぶん一般人は
今日の打ち上げ：失敗
H3初号機の打ち上げ：？（意識していない）
H3プロジェクト全体：？（意識していない）
を言っていて、科学に近い人は
今日の打ち上げ：中止
H3初号機の打ち上げ：？（まだ判定できない）
H3プロジェクト全体：？（まだ判定できない）
となっているんだろうな、と考えたりした。
お料理の創作、「こうするとこうなるのか＞＜」の知識を大量に集めておいてからの、「じゃあこうしてこうしたらこういう感じのこういう味のができる？＞＜」なので、「こうしたらこうなる」をいっぱい集めるのが大切＞＜
アップしてる料理の写真見てみたけど、すごくきれいに作れてるし、何年も続けてたら創作料理も作れるようになるタイプっぽいかも＞＜
きれいに作れるって事は、テクニックを吸収してる証拠だと思うし、あとはテクニックとノウハウをバラバラに組み合わせるだけだから、そのうち出来るようになるはず＞＜
orange
さんがブースト
料理研究家になるんじゃないのだし、そんなに創意工夫の必要はないんじゃないかしら。
まぁ、好みに合わせて調味料の配合を変えたり、近い食材で置き換えたりとかはするけど。
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