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さんがブースト
人命に影響する分野であれば話は別だろうけど、そうでないあらゆる分野で「弁償でどうにかなるなら、何かあったら弁償させればいい。システムを改善する金なんてない」が罷り通ってしまう
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さんがブースト
たとえば際限なく無闇にうるさい警報であっても、煩雑でミスを誘発する操作手順であっても、貧弱な設備のせいで無限に時間のかかる作業であっても、ぜんぶ「マニュアルに忠実にやらなかったらお前が悪い、マニュアル通りにやってどれだけ無駄に苦痛を負うのも業務の範疇」ということになってシステム改善の圧がほぼ皆無になってしまう
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さんがブースト
完全な使用者の立場としてみれば当然そうなるんだけど、それだと被使用者の QoL は確実に下がる一方で上がることはまずないだろうからなぁ
それを下げるには、ペナルティを大きくした上での教育が必要だし、今回の件でもペナルティを大きくして代々語り継げばいいと思う＞＜
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さんがブースト
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さんがブースト
不正をするインセンティブが高ければ、そりゃ不正する人間は絶対出てくる
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さんがブースト
これはまあ人間への期待度の差という感じがする
ミスと意図的な不正ってわけないと＞＜
ミス(ヒューマンエラー)を招くデザインはよくないけど、意図的な不正は、基本的には不正をしたやつが全面的に悪い＞＜
不正を検出する仕組みもつけるべきだけど、今回の事例で言えば「ブレーカーが落ちたら警報を鳴らす」とかにもなるけど、この不正を行う人はそれもとめるでしょ？＞＜；
それはそうだけど、このケースに関してはあまりにも作業者が悪すぎるし、それに対してあんまりそんなだし(？)、いつも「安全に作れ！＞＜＃ 」ってブチキレまくってるオレンジでも「うーん＞＜；」かも＞＜；
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さんがブースト
作業者に責があることにはもう誰も反対していなくて、それ以外の部分にも同程度に問題があるだろという話
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さんがブースト
作業者が悪いからといって管理者や設備導入者や機械製造者が悪くないかというのは全く別の話なので……
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さんがブースト
間違っていようが何だろうが、間違ったことをするインセンティブを与えれば当然そうする個体が現れるのが人間ってやつなのであって、「気をつけさせま〜す。こいつが悪いのでこいつだけ処分しま〜す。」で終わらせるのはそれこそ管理者の怠慢でもあるのよ。
いやまあ金がないので他に手を打てないのであれば心底同情はしますが。
警報が鳴った時は警報を止めようとしてはいけない＞＜
まず、原因を確認して原因の方を解消しなければならない＞＜
警報の原因を究明できず、警報のみを停止するのであれば、その対処は必ずチームで行わなければならず、明確に非常事態であると認識しなければならず、その解除も明確で明示的なものでなければならない＞＜
一人しか居ない場合は、何があろうとも警報自体を止めてはいけない＞＜(対処中にあんたが死んだらどうすんだ＞＜)
正しくない使用方法に対して想定通りに警報がなったっぽいのに状況確認せずに警報のみをとめたっぽいので、全面的に教諭が悪いし、
どんな安全装置を用意しても物理的に動作を阻止する不正に対しては究極には防ぎようがない＆必ずしも絶対に安全装置を無効化不可能にすべきでもない(※1)ので、人命がかかわる分野でその不正を行ったものは全力的にぶん殴っていい＞＜
(※1 例えば航空機の場合も、個別に安全装置の電源をコクピットからの操作で切れるようにしなければFAAの基準をパス出来ない＞＜ その逆が原子炉の自動で動く安全装置群とか、温度ヒューズとかかも＞＜)
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さんがブースト
どうせ金がないからなんだろうけど、報告書も「装置操作方法を確認するよう徹底します。」「水栓の開閉栓に関する確認を徹底します。」の「気をつけます」方式で締められていてシステムの問題には全く触れていないし。
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さんがブースト
情状酌量すべきとは思わないけど、起きるべくして起きた事故だとも思う
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さんがブースト
> 教諭が注水スイッチを操作し、栓を開いて注水を開始したものの、注水と同時にろ過装置も作動させたため職員室の警報音が鳴った。教諭は、警報音を止めるためにブレーカーを落とした。（実は、注水スイッチの電源も喪失していた。）
ほほーん
orange
さんがブースト
装置としての安全上は、プールであれば電源喪失したらバルブが閉じる設計の方ができればよさそうって改善点はあるけど、人命が係わる分野での警報装置の無効化に関しては許されるべきものではないので、その改善点をもとに情状酌量すべきではないかも＞＜
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2017年 4月に登録
