https://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=1938

"...Ａ機が離陸許可を受けないまま離陸滑走を開始したことについては、通常は使用しない「IMMEDIATE TAKE-OFF」を含む管制情報を管制官が通報し、Ａ機の機長が「迅速な離陸の指示」を受けたものと錯誤し、さらに他の運航乗務員からの助言もなかったことによるものと推定される。
　本重大インシデントの発生には、上記の要因に加え、次の各要因が主として関与したものと考えられる。..."
"...(2)　「TAKE-OFF」は、通常は離陸許可及びその取り消し以外に使用しないことが管制方式基準及び保安管制業務処理規程に記述されておらず、そのような認識が管制官になかったこと。..."