家山駅分離インシデントの報告書、要旨のラストが厳しい
https://jtsb.mlit.go.jp/railway/rep-inci/RI2025-3-1.pdf
3頁目、「なお、同社において安全を確保するための定期検査や連結器の構造及び作用の理解不足等の事案が多数見受けられたことから、本重大インシデントの再発防止に向けた取組を同社が単独で行うことは困難と考えられる。」
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過去の連結分離事故対策として解放てこを固定する機構を追加
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固定機構の設計に問題があって錠の動きが阻害される（てこをいっぱいに操作してもナックルが連動して開かない、てこを完全に戻しても錠が中途半端に持ち上げられうる）
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連結作業時、錠位置の確認が不十分だったためにロックが中途半端な状態に気づかず出発
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分岐通過時の衝動でロックが外れ分離
...ということなのか。
p. 16
「しかし、同社は、並形自動連結器のナックルの図面を所有しておらず、設計寸法が異なる強化形自動連結器の図面を用いて本件客車連結器のナックルの寸法管理を行っていた。」
p. 17
「なお、修繕を行う係員の口述によると、部品の寸法管理は図面によることとなっているものの、摩耗した部品を元の形状にする修繕については、図面によらず経験と勘により行っており、修繕を行った後、部品が元の形状になったのか測定は行っていないとのことであった。」
p. 35
「また、修繕を行う係員の口述によると、修繕を行っている部品が連結器の内部でどのような作用をするのか知らないとのことであった。」
p. 36
「列車組成後に行われる制動試験は、本件操車係の合図により、最後部車両の制動確認を行っているが、貫通ブレーキの漏えい確認は行われていなかった。」
このへんもつらい。